Вимірювання артеріального тиску в лікувальному закладі та вдома: що точніше?
Біологічні коливання артеріального тиску (АТ) можуть бути випадковими або систематичними. Випадкові коливання АТ (його підвищення) з'являються у відповідь біль, тривогу, іноді саму процедуру вимірювання АТ лікарем чи медсестрой. Систематичні коливання АТ пов'язані з часом доби (вдень вище, ніж уночі), часом року (взимку вище, ніж улітку, особливо у худих людей), станом відпочинку або фізичної активності.
У 80% хворих відзначаються характерні, відтворювані добові коливання артеріального тиску протягом 24 годин. Рівень АТ найвищий протягом робочої частини дня і падає до найнижчих показників під час сну. У ранні ранкові години, після пробудження, спостерігається круте підвищення артеріального тиску, що збігається з підвищенням активності нейроендокринних систем, що його регулюють. Варіабельність АТ є фактором, що сприяє пошкодженню органів-мішеней та розвитку серцево-судинних ускладнень. В цілому шкода, зумовлена гіпертензією, пов'язана не тільки з абсолютним рівнем артеріального тиску, але і з його варіабельністю. Вимірювання артеріального тиску в лікувальному закладі призводить до підвищення артеріального тиску у більшості пацієнтів (“ефект білого халату”). Уникнути цього дозволяють 2 підходи: вимірювання АТ у домашніх умовах (самовимірювання) та амбулаторне моніторування АТ за допомогою моніторів. Значення АТ, отримані при його самовимірюванні або вимірі близькими, близькі до тих, що отримують при амбулаторному моніторуванні, однак самовимірювання не дозволяє оцінити рівень АТ у нічний час. Вважають, що для встановлення діагнозу артеріальної гіпертензії саме вимірювання АТ можна використовувати так само ефективно, як і амбулаторне моніторування.
До основних переваг самовимірювання АТ належать такі.
1. Самовимірювання АТ дозволяє уникнути пресорної відповіді на його вимірювання лікарем (т.зв. "Гіпертензії білого халата").
2. Самовимірювання АТ зручніше для оцінки ефективності лікування, ніж вимірювання в поліклініці. Воно допомагає уникнути численних візитів до лікаря або медсестри, а також дозволяє встановити зв'язок між часом прийому препарату та рівнем артеріального тиску та оцінити тривалість антигіпертензивного ефекту.
3.Дозволяє покращити усвідомлення хворим свого стану та його прихильність до лікування – хворі лікуються більш акуратно та тривало.
Вартість самовимірювання АТ за допомогою анероїдного або електронного вимірювача відносно низька: вона включає лише вартість апарату. Навпаки, амбулаторне моніторування АТ – дорога процедура. Вона включає використання монітора, який коштує від 2 тис. у. до 5 тис. у.о., комп'ютера та програми для розшифрування даних, а також працю лікаря. Для хворого вартість амбулаторного моніторування США становить від 75 до 300 доларів за одне 24-часовое дослідження.
Основні показання для самовимірювання АТ:
1. Необхідність виявити короткочасні підвищення артеріального тиску, які можуть бути початковою фазою гіпертонічної хвороби.
2. Ідентифікувати "гіпертензію білого халата".
3. Визначити для цієї людини рівень АТ.
4. Оцінити адекватність лікування, особливо в ранкові години та виявити періоди слабкого контролю артеріального тиску (його недостатнього зниження).
5. Оцінити зв'язок побічних ефектів з лікуванням.
6. Поліпшити розуміння хворим свого стану та його взаємодію з лікарем.
При лікуванні артеріальної гіпертензії завжди є небезпека надмірного зниження АТ (перелікування хворого) або недостатнього ефекту (недолічення). І те, й інше легше виявити в умовах багаторазового виміру артеріального тиску вдома. Вимірювання АТ в умовах лікувального закладу може давати завищені результати через “ефект білого халату”, і тоді лікар посилює терапію. Якщо хворий вимірює АТ вдома та домашні цифри АТ нормальні - лікар враховує їх, і “перелікування” вдається уникнути. Часто спостерігається зворотна ситуація - коли хворий є на прийом до лікаря через 2-4 години після прийому преператів (на піку їх дії), реєструються нормальні значення АТ у той час як до вечора вони можуть підвищуватись через недостатню тривалість дії медикаментів. Незнання рівня артеріального тиску в цей час доби може призводити до "недолічення" хворого. Самовимірювання АТ допомагає уникнути цієї небезпеки. Однак воно має низку недоліків. Зокрема, особливістю результатів, одержуваних за допомогою самовимірювання, є те, що хворі вимірюють АТ, як правило, вдома, коли вони відпочивають, і менш схильні робити це на роботі або в інших ситуаціях, що загрожують стресами. В результаті найвищі значення АТ можуть залишитися незареєстрованими. Хворого слід інструктувати про необхідність вимірювання АТ не лише вдома, а й у стресових обставинах.
Проте самовимірювання АТ, за даними деяких досліджень, є більш інформативним порівняно з “лікарським” виміром для оцінки прогнозу захворювання. Зокрема, у низці досліджень, які використовували для оцінки амбулаторного АТ його самовимірювання, продемонстровано, що амбулаторний АТ більш тісно корелює з показниками гіпертрофії лівого шлуночка та мікроальбумінурією, ніж вимірювання в лікувальному закладі. Дослідження, в яких оцінювалася значущість самовимірювання АТ для оцінки прогнозу, дуже нечисленні. Проте їх результати в цілому збігаються з тими, що отримані при амбулаторному моніторуванні АТ.
Теоретично очікується суттєві похибки при самовимірюванні АТ хворими. Однак дослідження, в яких вивчалося це питання, показали, що хворі, які ретельно проінструктовані лікарем або медсестрою, дуже акуратно вимірюють АТ. Хворому потрібно дати інструкції щодо необхідності вимірювання АТ у різний час доби та в різних умовах: спокійних, стресових, під час відпочинку та напруженої роботи. На початку лікування АТ потрібно вимірювати рано-вранці (відразу після підйому з ліжка), на піку дії препарату та ввечері. Це дозволить оцінити адекватність лікування та тривалість дії медикаментів. Після того, як рівень АТ встановлений та ефективна терапія підібрана, вимірювання АТ можуть бути більш рідкісними 1-2 рази на тиждень). Навчання хворого на самовимірювання АТ повинно бути обов'язковою частиною ведення гіпертензивних хворих.