Застосування небулайзерів у клінічній практиці
Ю. І. ФЕЩЕНКО, Л. А. ЯШИНА, О. М. ТУМАНОВ, М. А. ПОЛЯНСЬКА
Державна установа "Інститут фтизіатрії та пульмонології ім. Ф.Г. Яновського АМН України", м. Київ
Вступ
В останні десятиліття інгаляційна терапія набула якісно іншого рівня, що пов'язано з широким використанням інгаляторів останнього покоління — небулайзерів. В даний час подача лікарських препаратів через небулайзер займає одне з основних місць у сучасному інгаляційному лікуванні хворих на хронічні хвороби органів дихання, особливо при загостренні цих захворювань.
За допомогою небулайзерної терапії можлива ефективна доставка до "locus morbi" препаратів у звичайних і високих дозах, що мають різнобічну дію: протизапальну, бронхолітичну, муколітичну і антибактеріальну. Сучасні небулайзери продукують аерозоль необхідного для якісного лікування хронічної патології обструктивної легень розміру: від 0,5 до 5,0 мкм. Грамотне застосування небулайзерної терапії дозволяє проводити як лікування, а й профілактику хронічних хвороб органів дихання, що супроводжуються обструкцією.
Інгаляційна терапія: історія та загальні поняття
Інгаляційна терапія своїм корінням сягає в глибину століть. Застосування інгаляційної терапії почалося з давніх часів у Китаї, Єгипті, Індії: перший його опис був наведений в Аюрведі понад 4000 років тому. Гален вперше описав лікувальну дію сольових частинок, що містяться в морському повітрі у вигляді аерозолів. Гіппократ успішно застосовував аерозолі беладони та інших рослин. Гіппократ та Авіценна у своїх трактатах вказували на лікувальний ефект від вдихання парів евкаліпту, часнику, цибулі та інших рослинних засобів при різних захворюваннях легень. У 1664 р. Беннет запропонував використовувати парові інгаляції смол та антисептиків для лікування туберкульозу. З 19 століття почали застосовувати так звані астматичні сигарети, що виготовляються з листя дурману, беладони, що надають антихолінергічну дію (спосіб застосування індійського дурману для усунення нападів бронхіальної астми був апробований у Великобританії в 1802 р.).
Один із перших апаратів для розпилення рідин з метою інгаляції був запропонований Шнедером і Вальцем у 1828 р. Портативний пристрій для цих цілей створив французький вчений Салес-Гірон у 1859 р.
1872 р. в Оксфордському словнику вперше з'явився термін "небулайзер". Небулайзери мають тривалу історію використання - вони застосовуються вже близько 150 років. Слово "небулайзер" походить від латинського "nebula" (туман, хмарка), вперше воно було вжито для позначення "інструменту, що перетворює рідку речовину на аерозоль для медичних цілей". В 1876 Seegers створив небулайзер, заснований на випаровуванні ліків при нагріванні розчину, який використовувався для лікування хворих на туберкульоз. З того часу з'явилося багато нових моделей небулайзерів. Більшість із них мали спеціальний контейнер для лікарської речовини. У той же час велися роботи над системами, здатними забезпечити одночасну (з лікарським препаратом) подачу кисню та інших газів, створення певного тиску та регулювання напряму та товщини струменя. 1930 року з'явилася принципово нова конструкція небулайзера, що став по-справжньому компактним. 1946 року було створено електричний небулайзер, а 1960 — ультразвуковий. Широке впровадження небулайзерів у практику належить до 80-х років ХХ століття.
Аерозоль є суспензією частинок рідких лікарських речовин, які розпорошуються за допомогою різних інгаляторів.
Поширення аерозолю відбувається в такий спосіб. У процесі розпилення потік частинок з певною швидкістю прямує у дихальні шляхи пацієнта. Великі частинки, рухаючись у цьому напрямі і одночасно швидко опускаючись вниз під дією сили тяжіння, зустрічають перешкоду у вигляді стінок верхніх дихальних шляхів та осідають на них. Дрібні частинки набагато швидше гальмуються від опору повітря, втрачають швидкість, як би повисають у потоці повітря, що вдихається. Вони рухаються із цим потоком, повільно випадаючи з нього під дією сили тяжіння. Верхні дихальні шляхи потік повітря проходить із великою швидкістю, і дрібні частинки випасти з нього не встигають. Лише потрапивши в нижні відділи бронхів, де потік сповільнюється і стає ламінарним, дрібні частки отримують достатньо часу на те, щоб осісти. Чим дрібніші частки аерозолю, тим довше вони залишаються в потоці повітря, що вдихається і тим глибше проникають в дихальні шляхи. Повільний глибокий вдих збільшує масу аерозолю, що осідає в дистальних відділах легень, а затримка дихання в кінці вдиху збільшує масу аерозолю, що осів на стінках дрібних бронхів і бронхіол.
Легкі людини складаються з 700 млн. альвеол, стінки яких пронизані кровоносними судинами: артеріолами та капілярами. Підраховано, що якщо розгорнути стінки альвеол, то вони покриють поверхню 90 м2. У зв'язку з цим всмоктування лікарських речовин відбувається в них швидше і повніше, ніж через слизову оболонку шлунка, при внутрішньом'язовому або внутрішньовенному введенні. За таких способів прийому ліків вони частково руйнуються ферментами печінки, не подолавши її захисний бар'єр. Тому доставку ліків у легені більш логічно і раціонально проводити інгаляційним способом, коли ліки як аерозолів потрапляють безпосередньо в орган-мішень, тобто. у патологічний осередок у легенях та легеневу тканину.
Характеристика небулайзерів
Сучасна стратегія лікування захворювань органів дихання пов'язані з максимальним використанням інгаляційних форм лікарських засобів. В основі сучасного лікування таких захворювань органів дихання як бронхіальна астма (БА) та хронічні обструктивні захворювання легень (ХОЗЛ) лежить застосування препаратів в інгаляційній формі. Переваги цього шляху введення лікарських засобів очевидні, оскільки діюча речовина доставляється безпосередньо в дихальні шляхи, створюючи місцево високі концентрації при застосуванні нижчих доз, що дозволяє мінімізувати системні побічні ефекти, відсутні реакції з боку ШКТ і елементи лікарських взаємодій. Успішність цього лікування залежить не тільки від правильності вибору базового та скоропоміжного препаратів, але й від того, в якому доставному пристрої знаходиться лікувальний засіб, який ефективний розподіл препарату при використанні того чи іншого пристрою. Велике значення має також комплаєнс пацієнта, його прихильність до лікування і те, як він навчений користування конкретним доставним пристроєм. Тому важливим компонентом успішності ведення хворих на ХА та ХОЗЛ стає оптимізація доставочних пристроїв, полегшення користування ними.
Відкладення препарату в дихальних шляхах (депозиція) – один із головних параметрів, що визначають ефективність інгаляційної терапії. Залежно від застосування різних засобів доставки лікарських засобів депозиція коливається від 4 до 60 % відміреної дози. Основний фактор її визначальний - розмір частинок речовини, що інгалюється.
Можливості небулайзер різко розширили сферу застосування інгаляційної терапії. Тепер вона стала доступною для пацієнтів різного віку, тому що не вимагає особливих навичок з боку хворого. Основною метою інгаляційної терапії є досягнення максимального місцевого терапевтичного ефекту в дихальних шляхах за незначних проявів або відсутності побічних ефектів. Диспергування лікарського препарату, що відбувається при утворенні аерозолю, збільшує загальний обсяг лікарської суспензії, поверхню її контакту з ураженими ділянками тканин, що суттєво підвищує ефективність впливу. Деякі медикаменти погано абсорбуються із шлунково-кишкового тракту або піддаються значно вираженому ефекту першого проходження через печінку. У разі місцеве призначення, а разі інгаляційний шлях є єдино можливим. В даний час в залежності від виду енергії, що перетворює рідину на аерозоль, розрізняють два основні типи небулайзерів:
- струменеві або компресорні, пневматичні - використовують струмінь газу (повітря або кисень) для генерування аерозолю;
- ультразвукові - засновані на утворенні аерозолів під впливом ультразвукових коливань, що генеруються п'єзоелементом.
В даний час найбільшого поширення набули струменеві (компресорні) небулайзери (через можливість застосування ширшого спектра лікарських засобів). Небулізаційна система є приладом, що складається з небулайзерної камери - ємності для рідкого лікарського препарату (власне небулайзера), загубника або маски, тонких пластикових трубочок і джерела "робочого" газу - компресора.
Небулайзерні камери є пристроєм для перетворення рідких лікарських речовин у дрібнодисперсні аерозолі під впливом стисненого повітря або стиснутого кисню. Небулайзери продукують полідисперсний аерозоль, в якому ліки містяться у вигляді частинок від 1 до 5 мкм у діаметрі. Небулайзер відрізняється від звичайного інгалятора наявністю відбивної заслінки (baffle), яка вибірково видаляє великі частинки із загального потоку. Принцип роботи струминного небулайзера ґрунтується на ефекті Бернуллі. Повітря з компресора проходить через спеціальний отвір невеликого розміру (вентурі), на виході з якого, внаслідок збільшення швидкості потоку повітря, утворюється негативний тиск, під впливом якого рідина з резервуара камери засмоктується через систему капілярів, де атомізується (ефект Бернуллі). При зустрічі рідини та повітряного потоку відбувається утворення аерозолю з частинками розміром 15-500 мкм ("первинний" аерозоль). Ці частинки стикаються із заслінкою (пластинка, кулька і т.д.), утворюючи "вторинний" аерозоль - ультрадрібні частки 0,5-10 мкм (близько 0,5 % від "первинного" аерозолю), які проходять у небулайзерну камеру і інгалюються, у той час як більша частина від первинного аерозолю (99,5%) осідає на стінках камери, повертаючись для ренебулізації. Дизайн заслінки грає основну роль для технічних характеристик апарату. Існують певні технічні характеристики компресорних небулайзерів:
- • аерозольна потужність - маса частинок в аеро-зольній формі, що генеруються небулайзером в 1хв;
- • дихальні (респірабельні) частинки – частинки менше 5 мкм у діаметрі;
- • дихальна (респірабельна) фракція – маса дихальних частинок, виражена у відсотках від аерозольної потужності;
- • продуктивність дихальних частинок - маса дихальних частинок, вироблена в 1 хв (аерозольна потужність Х на дихальну фракцію);
- • лікарська продуктивність - маса лікарського препарату, що генерується небулайзером в аерозоль в 1 хв;
- • діаметр часток середньої маси;
- • аеродинамічний діаметр частинок середньої маси — діаметр сфери, одиниці щільності, яка має такі ж аеродинамічні параметри, як і частинки середньої маси аерозолю;
- • залишковий об'єм — обсяг рідини, що залишається у резервуарі небулайзера після завершення небулізації. Частина препарату завжди залишається у так званому "мертвому" просторі небулайзера, навіть якщо камера майже повністю осушена. Залишковий точний обсяг залежить від конструкції небулайзера, і зазвичай становить 0,5-1,5 мл;
- • час небулізації – час від початку до закінчення інгаляції. Оскільки до кінця інгаляції розчин препарату в небулайзері концентрується, раннє припинення інгаляції може знизити величину доставки препарату. Занадто тривалий час інгаляції (понад 10 хв) може знизити комплайнс хворого на терапію. Розумно рекомендувати пацієнтові інгаляцію протягом фіксованого часу, виходячи з виду небулайзера, компресора, обсягу наповнення та виду лікарського препарату;
- • потік робочого газу - вважається, що оптимальна швидкість повітряного потоку становить 6-10 л/хв, і вона закладена у розрахунки конструкції більшості сучасних небулайзерів. Наведена швидкість потоку призводить до лінійного зниження розміру частинок аерозолю, а також до підвищення виходу аерозолю та зниження часу інгаляції. Небулайзер має відомий опір потоку,
Тому, щоб адекватно порівнювати між собою компресори, потік повинен вимірюватися на виході не- булайзера. Цей "динамічний" потік є істинним параметром, що визначає розмір частинок і час небулізації.
При проведенні терапії необхідно знати повний об'єм небулайзерної камери: при залишковому об'ємі менше 1 мл повний об'єм лікарського препарату може бути 2,0-2,5 мл, а при залишковому об'ємі понад 1 мл необхідно близько 4 мл препарату разом із розчинником.
Оптимальними технічними параметрами небулайзерів є:
- • дихальна фракція – не менше 50 %;
- • швидкість повітряного потоку - 6-10 л/хв;
- • розмір часток – менше 5 мкм;
- • час небулізації - 5-1 0 хв.
Більшість використовуваних компресорних небулайзерів поділяються на:
- • прямоточні (освіта аерозолю відбувається постійно як у вдиху, і на видиху); бувають двох видів:
- • керовані диханням, що активуються вдихом (небулайзери Вентурі). Працюють у змінному режимі. Також продукують аерозолі постійно під час всього дихального циклу, але вивільнення аерозолю посилюється під час вдиху за рахунок відкриття спеціального клапана (вентилю), розташованого у верхній частині камери. В область продукції аерозолю додатково надходить зовнішнє повітря, що призводить до збільшення загального потоку і таким чином збільшення освіти аерозолю. Під час видиху вентиль закривається, і видих хворого проходить лише одному напрямку, минаючи область продукції аерозолю, через клапан поруч із мундштуком, що призводить до зниження потоку через камеру. Це значно зменшує втрату препарату (до 30%), значно підвищує дозу аерозолю, що вдихається. Зменшується забруднення довкілля, час небулізації знижується. Небулайзери цього типу не вимагають потужного компресора (достатній потік 4-6 л/хв). До недоліків відносяться залежність від інспіраторного потоку пацієнта та повільна швидкість продукції аерозолю при використанні в'язких розчинів;
- • синхронізовані з диханням, дозиметричні. Ці небулайзери керуються електронікою та підлаштовуються до ритму дихання хворого. Вони генерують аерозоль строго у фазу вдиху завдяки спеціальному клапану, роботою якого керує електронний датчик. Теоретично співвідношення виходу аерозолю під час вдиху та видиху має становити 100:1, але на практиці втрати препарату можуть мати місце. Його основні недоліки – велика тривалість однієї інгаляції та висока вартість приладу.
У ультразвукових небулайзерах для розпилення використовуються ультразвукові високочастотні коливання, що генеруються за допомогою п'єзокристалу. Вібрація від кристала передається на поверхню розчину, де формуються стоячі хвилі. На перехресті цих хвиль відбувається утворення "мікрофонтану", тобто. аерозолю. Розмір частинок обернено пропорційний частоті сигналу. Частинки аерозолю зіштовхуються з " заслінкою " , більші повертаються назад у розчин, дрібніші інгалюються. Значення їхньої респірабельної фракції перевищує 90%, а середній розмір аерозольних частинок становить 2-3 мкм (тобто в середньому цей показник на 50% краще, ніж у компресорних небулайзерів). Завдяки цьому аерозолі досягають дрібних бронхів та бронхіол у вищій концентрації, посилюючи лікувальний ефект. В ультразвукових небулайзерах продукція аерозолю йде швидше, ніж у струменевих і практично безшумно. З їхньою допомогою можна розпорошувати великі обсяги рідини (20-30 мл за 20-25 хв), що необхідно для проведення діагностичних досліджень, зокрема для отримання індукованого мокротиння. Залишковий обсяг не перевищує 0,5 мл, що дозволяє розпорошувати ліки з мінімальними втратами. Однак, ряд препаратів, таких як антибіотики та засоби, що розріджують мокротиння, руйнуються в ультразвуковому середовищі і не можуть застосовуватися в даному типі інгаляторів. У застосуванні ультразвукових інгаляторів є деякі обмеження:
- • не можуть застосовуватися для розпилення суспензій лікарських засобів (наприклад, будесоніду, іфлютиказону, пропіонату) та препаратів, що мають високу в'язкість (антибіотиків, муколітиків, діоксидину);
- • при розпиленні гормонів та антибіотиків зменшують їх ефективність (за публікаціями у медичних виданнях, вони руйнують велико-молекулярні структури);
- • відсутній потік аерозолю і, відповідно, потрібно зробити активний вдих препарату, що не завжди можливо (наприклад, у момент нападу утрудненого дихання);
- • неможливість застосування систем клапанів та пристроїв переривання утворення аерозолю, що підвищує марну витрату препарату.
Ультразвукові інгалятори, як правило, мають високу вартість і відрізняються меншою довговічністю при експлуатації через знос п'єзокристалу. Підвищення температури лікарського розчину під час небулізації, більший залишковий обсяг є недоліками даного типу небулайзерів.
Як правило, небулайзери забезпечені мундштуками та лицьовими масками для інгаляції. Лицьові маски рекомендується використовувати при наданні невідкладної допомоги тяжким хворим та при лікуванні маленьких дітей. Щоб уникнути прямого влучення
інгаляційного розчину у вічі необхідно стежити за щільним приляганням маски до обличчя. Мундштуки рекомендується використовувати при інгаляції М-холінолітиків та стероїдів.
Мета небулайзерної терапії полягає в доставці терапевтичної дози препарату в аерозольній формі безпосередньо в бронхи хворого і отриманні фармакодинамічної відповіді за короткий період часу (5-10 хвилин).
Небулайзерна терапія, створюючи високі концентрації лікарської речовини у легенях, не потребує координації інгаляції з актом вдиху, що має значну перевагу перед ДАІ. Ефективність інгаляцій залежить від дози аерозолю та визначається низкою факторів:
- • кількістю аерозолю, що продукується;
- • характеристикою частинок;
- • співвідношенням вдиху та видиху;
- • анатомією та геометрією дихальних шляхів. Основні вимоги до небулайзерної терапії
наступні:
- • оптимальний розмір частинок менше 5 мкм, вдихана фракція аерозолю повинна становити не менше 50%;
- • залишковий обсяг лікарської речовини після інгаляції трохи більше 50%;
- • час інгаляції трохи більше 1 5 хвилин;
- • рекомендований потік 6-10 літрів за хвилину.
Переваги небулайзерної терапії такі:
- • відсутність потреби у координації дихання з надходженням аерозолю;
- • можливість використання високих доз препарату та отримання фармакодинамічної відповіді за короткий проміжок часу;
- • широкий маневр дозами та ритмом введення лікарських препаратів;
- • безперервне подання лікарського аерозолю з дрібнодисперсними частинками;
- • швидке та значне покращення стану внаслідок ефективного надходження до бронх лікарської речовини;
- • фракція препарату, що осідає в порожнині рота та глотки, незначна;
- • не вимагає форсованих дихальних маневрів;
- • можливість включення до контуру подачі кисню та ШВЛ;
- • можливість використання у дітей, літніх та ослаблених хворих;
- • у порівнянні з внутрішньовенним, внутрішньом'язовим шляхами введення лікарських речовин, при небулайзерній терапії практично не відзначається побічних ефектів внаслідок потрапляння лікарських препаратів у системний кровотік;
- • відсутність фреону та інших пропелентів (розчинників або несучих газів), присутніх у дозуючих аерозольних інгаляторах та подразнюючих дихальні шляхи;
- • комфортність для пацієнта: небулайзер дозволяє досягти клінічного ефекту, уникаючи таких неприємних для хворого процедур як внутрішньовенні ін'єкції. У багатьох випадках є можливість уникнути госпіталізації.
У клінічній практиці перевагами небулайзерної терапії є:
- • максимально швидке усунення нападів задухи та утрудненого дихання;
- • можливість використання при життєзагрозних симптомах;
- • рідкісні та мінімально виражені побічні реакції з боку серцево-судинної системи;
- можливість застосування на всіх етапах надання медичної допомоги (швидка допомога, поліклініка, стаціонар, домашня допомога).
Недоліками небулайзерів є розміри, шумність, відносно висока вартість, тривалий час інгаляції, обмежена кількість препаратів, призначених для небулізації, необхідність догляду за приладом для виключення контамінації та джерела електричної енергії.
Абсолютними показаннями для застосування небулайзерної терапії є:
- • лікарська речовина, що випускається лише у формі для небулізації, яка не може бути доставлена у дихальні шляхи за допомогою інших інгаляторів (препарати сурфактанту, анестетики, муколітики тощо);
- • необхідність доставки препарату в альвеоли (наприклад, пентамідин при пневмоцистній пневмонії у хворих на СНІД, препаратів сурфактанту при синдромі гострого пошкодження легень);
- • значний тяжкість пацієнта та/або його нездатність використовувати інші інгалятори (літні, діти).
Запропоновано об'єктивні критерії, що вимагають використання небулайзера (O'Donohue, і Національна Association for Medical Direction of Respiratory Care (NAMDRC) Consensus Group, 1996):
- • зниження інспіраторної життєвої ємності легень менше ніж 10,5 мл/кг (наприклад, < 735 мл у хворого масою 70 кг);
- • інспіраторний потік менше ніж 30 л/хв;
- • нездатність затримати дихання понад 4 сек;
- • рухові розлади, порушення свідомості.
Решта показань є відносними (тобто в даних ситуаціях небулайзер можна замінити іншими інгаляційними системами).
Відносні показання для небулайзерної терапії:
- • недостатня ефективність базисної терапії та необхідність введення більш високих доз препаратів, які мають бронхолітичний ефект;
- • планова терапія персистуючої бронхіальної астми середнього ступеня тяжкості та тяжкого перебігу ХОЗЛ середнього та тяжкого ступенів тяжкості захворювання, коли контроль над захворюванням за допомогою базисної терапії у стандартних дозах важкодосяжний;
- • неможливість координації вдиху та натискання на балончик дозованого аерозольного інгалятора (ДАІ);
- • як перший вибір при лікуванні середнього ступеня тяжкості та тяжкого загострення бронхіальної астми, тяжкого затяжного нападу, астматичного статусу;
- • як перший вибір у складі комплексної терапії загострення ХОЗЛ (середньо-важкої та тяжкої течії);
- • значення ОФВ менше 35 % від належних величин у хворих з тяжкою хронічною бронхообструкцією;
- • отримання хорошого клінічного ефекту та приросту ОФВ, на 12 % та ПОСвид на 1 5 % через тиждень під час пробного курсу небулайзерної терапії у стаціонарних чи амбулаторних умовах;
- • виникнення ознак подразнення дихальних шляхів під час використання звичайних ДАІ або дозованих порошкових інгаляторів (ДПІ);
- • необхідність зволоження дихальних шляхів одночасно з введенням лікарського засобу;
- • перевага пацієнтів (багато хворих вчасно загострення вважають за краще використовувати терапію та техніку, відмінну від тієї, яку вони використовують вдома);
- • практична зручність (простий метод, що не вимагає контролю лікаря).
Області застосування небулайзерів такі:
1. Бронхіальна астма, хронічне обструктивне захворювання легень – найчастіші показання до використання небулайзерів. Небулайзери знаходять широке застосування при тяжкому загостренні бронхіальної астми (симпатоміметики, антихолінергічні препарати, інгаляційні глюко-кортикостероїди), в базовій терапії тяжкої бронхіальної астми (інгаляційні глюкокортикостероїди). При ХОЗЛ небулайзери використовуються вчасно загострення і при далеких стадіях захворювання (бронхо-літики).
2. Муковісцидоз. Крім бронхолітиків та кортикостероїдів, що застосовуються для лікування бронхіальної обструкції та бронхіальної гіперреактивності, проводиться також небулайзерна терапія муколітиками та антибіотиками, антисептиками, активними щодо P.aeruginosa (тобраміцин, декасан та ін.).
3. Захворювання верхніх дихальних шляхів: гострі респіраторні захворювання, гострі та хронічні риніти, фарингіти, тонзиліти, трахеїти, ларингіти та інші захворювання голосового апарату, стани після хірургічних втручань у гортані та верхніх відділах трахеї (антибактеріальні). .
4. Круп (адреналін, будесонід).
5. Анестезія при бронхоскопії та ін процедурах (лідокаїн)
6. Захворювання нижніх дихальних шляхів: гострий та хронічний бронхіт, пневмонія (антибактеріальні засоби, декасан, мукоактивні препарати), профілактика післяопераційних пневмоній у хворих, що знаходяться на постільному режимі (флуімуціл-антибіотик), пневмоціц пентамідин); мікотична пневмонія (амфотерицин В).
7. Вірусний бронхіоліт у дітей (рибавірин).
8. Бронхолегіювальна дисплазія у дітей (кортико-стероїди),
9. Респіраторний дистрес-синдром у дорослих та дітей (препарати сурфактанту).
10. Легенева гіпертензія первинна та у хворих з дихальною недостатністю (простациклін).
11. Нагноєльні захворювання легень: бронхоектази, абсцеси та ін. (антибактеріальні засоби - антисинегнійні антибіотики при хронічній колонізації P.aeruginosa та ін; антисептики (декасан), мукоактивні препарати).
12. Стан після трахеостомії, трансплантації легень.
13. Післяопераційна дихальна недостатність у хворих, які перебувають на ШВЛ.
14. Туберкульоз легень та бронхів.
При паліативної терапії інгаляційна небулайзерна терапія застосовується зменшення рефрактерного кашлю (лідокаїн), інкурабельної задишки (морфін, фентаніл), затримки бронхіального секрету (фізіологічний сольовий розчин), бронхіальної обструкції (бронхолітики).
Є дані про використання небулайзерів у хворих з ідіопатичним фіброзуючим альвеолітом (глутатіон, рибавірин), з екзогенним алергічним альвеолітом (глюкокортикостероїди), посттрансплантаційним облітеруючим бронхіолітом (циклоспорин). Перспективними напрямками використання небулайзерів є такі галузі медицини, як генна терапія, введення пептидів, деяких вакцин (наприклад, протикоровий), терапія після трансплантації комплексу серце - легені (стероїди, противірусні препарати), ендокринологія (введення інсуліну та гормону росту).
При малій кількості важковідокремлюваного мокротиння і для отримання секрету з метою діагностики може проводитися інгаляція через небулайзер 3% або 4% розчину натрію хлориду (метод отримання індукованого мокротиння).
До протипоказань небулайзерної аерозоль-терапії належать:
- • легеневі кровотечі та рецидивне кровохаркання;
- • травматичний спонтанний пневмоторакс на фоні емфіземи легень;
- • серцева аритмія та тяжка серцева недостатність;
- • індивідуальна непереносимість інгалюваного препарату.
Довгий час до протипоказань відносили активний туберкульоз легень. Однак на сьогодні накопичено значний досвід ефективного лікування туберкульозу легень та бронхів аерозолями протитуберкульозних препаратів.
Препарати, що застосовуються для інгаляційної терапії за допомогою небулайзерів
Препарати для небулайзерної терапії застосовують у спеціальних контейнерах, небулах, а також розчинах, що випускаються у скляних флаконах. Це дозволяє легко, правильно і точно дозувати лікарський засіб. Нині в Україні зареєстровано такі лікарські препарати для небулізації (див. табл.).
Однак, є деякі лікарські речовини, які не рекомендуються для застосування за допомогою небулайзерів. Це:
- всі розчини, що містять олії (за винятком застосування при терапії ЛОР-патології з використанням назальних канюль);
- розчини, що містять зважені частки, у т. ч. відвари та настої трав;
- інгаляція системними глюкокортикостероїдами (гідрокортизон, дексазон, преднізолон) через небулайзер технічно можлива, але при цьому досягається системна, а не місцева дія препаратів. Тому небулайзерна терапія системними глюкокортикостероїдами не має переваг та не рекомендується.
Кількість розчину, що інгалюється через небулайзер і досягає дихальних шляхів, залежить від типу небулайзера, і хоча ця кількість повинна становити 30%, нерідко ця доза обмежується 10% від номінального або навіть менше. Невикористовувана частина розчину, що інгалюється, залишається в небу-лайзері (залишковий об'єм) або осідає при інгаляції на мундштуку або трубках приладу. Кількість розчину, що інгалюється, що досягає бронхіального дерева і альвеол, залежить від розміру інгальованих частинок. Таким чином, вибір типу небулайзера ґрунтується на необхідності доставки лікарської речовини в той чи інший відділ респіраторного тракту або в'язкості розчину, що інгалюється (наприклад, розчини антибіотиків частіше володіють більшою в'язкістю). Деякі струменеві небулайзери здатні підвищувати вихід лікарської речовини, що інгалюється, і тим самим підвищувати ефективність лікування. Пацієнти повинні бути інформовані, що дози бронходилататорів, що інгалюються через небулайзер, зазвичай досить великі і значно перевищують ті, що мають місце при використанні дозованих інгаляторів. Британське торакальне Товариство рекомендує використовувати бронходилататори через небулайзер у пацієнтів з тяжкими загостреннями бронхіальної астми, а також у хворих з хронічною персистуючою астмою, ХОЗЛ за наявності відповідних показань:
Таблиця. Препарати, зареєстровані в Україні, для застосування у небулайзерній терапії
Фармакологічна назва, фірмова назва, фірма-виробник
Форма випуску
Селективні агоністи 2-адренорецепторів
Сальбутамол (Вентолін, ГлаксоСмітКляйн)
небули 2,5 мг/2,5 мл
Інгаляційні кортикостероїди
Флютиказон (Фліксотід, ГлаксоСмітКляйн)
небули 1 мг/мл 2,5 мл
Муколітичні засоби
N-ацетилцистеїн (Флуімуцил, Замбон Груп)
10% амп. ЗООмг/3 мл
Амброксолу гідрохлорид (Амбробене, Ратіофарм)
р-р для інг, фл. Ю0 мл
Амброксолу гідрохлорид (Лазолван, Берінгенр Інгельхайм)
амп, по 2 мл (15 мг)
Антибактеріальні засоби
Тіамфенікола гліцинат ацетилцистеїнат (Флуімуцил-Антибіотик ІТ, Замбон Груп)
ліофіл. пір. д/ін 250/500 мг у фл.
Амікацин (Лорикацин, Ексір Фармасьютікал Ко)
амп. 50/250 мг/мл 2 мл
Ізоніазид | Ізоніазид-Дарниця, ФФ Дарниця)
амп. по 5 мл
Лінкоміцину гідрохлорид (Лінкоцин, Фармація Н.В./С.А.)
фл, 300 мг/2 мл
Антисептики
Декасан
фл. 100, 200, 400 мл
Діоксидін
амп. 0,5% по 10 мл
Фурацилін
фл. 200, 400 мл
Протеолітичні ферменти
Трипсин кристалічний
амп. 0,005 г, 0,01 г
Хімотрипсин кристалічний
амп. 0,005 г, 0,01 г
Рибонуклеаза
амп. фл. 1 0 г
Дезоксирибонуклеаза
амп. фл. 1 0 г
Імуномодулятори
Інтерферон людини
1000 амп. 0,5 мл-2 мл
Лаферон
амп. по 100 000 ME
Мембранопротектори антиоксиданти, антигіпоксичні засоби
Ліпін
фл. 500 мг
Ксантини
Еуфілін р-р 2 4 %
амп. 2,4% по 10 мл
Регідрататори слизової оболонки органів дихання
Фізіологічний розчин (0,9 % розчин натрію хлориду)
фл. 200. 400 мл
Мінеральні лужні води "Лужанська", "Поляна Квасова"