Медимпульс
(067) 008-23-78
  • (050) 602-39-53
  • (056) 755-01-07
cart

Применение небулайзеров в клинической практике

Ю. И. ФЕЩЕНКО, Л. А. ЯШИНА, А. Н. ТУМАНОВ, М. А. ПОЛЯНСКАЯ

Государственное учреждение "Институт фтизиатрии и пульмонологии им. Ф.Г. Яновского АМН Украины", г. Киев

Введение

В последние десятилетия ингаляционная терапия приобрела качественно иной уровень, что связано с широким внедрением ингаляторов последнего поколения — небулайзеров. В настоящее время подача лекарственных препаратов через небулайзер занимает одно из основных мест в современном ингаляционном лечении больных с хроническими болезнями органов дыхания, особенно при обострении этих заболеваний.

С помощью небулайзерной терапии возможна эффективная доставка к "locus morbi" препаратов в обычных и высоких дозах, обладающих разносторон-ним действием: противовоспалительным, бронхолити-ческим, муколитическим и антибактериальным. Современные небулайзеры продуцируют аэрозоль необходимого для качественного лечения хронической обструктивной патологии легких размера: от 0,5 до 5,0 мкм. Грамотное применение небулайзерной терапии позволяет проводить не только лечение, но и профилактику хронических болезней органов дыхания, сопровождающихся обструкцией.

Ингаляционная терапия: история и общие понятия

Ингаляционная терапия своими корнями уходит в глубь веков. Применение ингаляционной терапии началось с древних времен в Китае, Египте, Индии: первое его описание было приведено в Аюрведе более 4000 лет назад. Гален впервые описал лечебное действие солевых частиц, содержащихся в морском воздухе в виде аэрозолей. Гиппократ успешно применял аэрозоли красавки и других растений. Гиппократ и Авиценна в своих трактатах указывали на лечебный эффект от вдыхания паров эвкалипта, чеснока, лука и других растительных средств при различных заболеваниях легких. В 1664 г. Беннет предложил использовать паровые ингаляции смол и антисептиков для лечения туберкулеза. С 19 века стали применяться так называемые астматические сигареты, изготавливаемые из листьев дурмана, красавки, оказывающих антихолинэргическое действие (способ применения индийского дурмана для купирования приступов бронхиальной астмы был апробирован в Великобритании в 1802 г.).

Один из первых аппаратов для распыления жидкостей с целью ингаляции был предложен Шнедером и Вальцем в 1828 г. Портативное устройство для этих целей создал французский ученый Салес-Гирон в 1859 г.

В 1872 г. в Оксфордском словаре впервые появился термин "небулайзер". Небулайзеры имеют дли-тельную историю использования — они применяются уже около 150 лет. Слово "небулайзер" происходит от латинского "nebula" (туман, облачко), впервые оно было употреблено для обозначения "инструмента, превращающего жидкое вещество в аэрозоль для медицинских целей". В 1876 г. Seegers создал небулайзер, основанный на испарении лекарства при нагревании раствора, который использовался для лечения больных туберкулезом. С тех пор появилось множество новых моделей небулайзеров. Большинство из них имели специальный контейнер для лекарственного вещества. В то же время велись работы над системами, способными обеспечить одновременную (с лекарственным препаратом) подачу кислорода и других газов, создание определенного давления и регуляцию направления и толщины струи. В 1930 году появилась принципиально новая конструкция небулайзера, ставшего по-настоящему компактным. В 1946 году был создан электрический небулайзер, а в 1960 — ультразвуковой. Широкое внедрение небулайзеров в практику относится к 80-м годам XX века.

Аэрозоль представляет собой взвесь частиц жид-ких лекарственных веществ, которые распыляются с помощью различных ингаляторов.

Распространение аэрозоля происходит следующим образом. В процессе распыления поток частиц с определенной скоростью направляется в дыхательные пути пациента. Крупные частицы, двигаясь в этом направлении и одновременно быстро опускаясь вниз под действием силы тяжести, встречают препятствие в виде стенок верхних дыхательных путей и оседают на них. Мелкие частицы гораздо быстрее тормозятся от сопротивления воздуха, теряют скорость, как бы повисают в потоке вдыхаемого воздуха. Они движутся с этим потоком, медленно выпадая из него под действием силы тяжести. Верхние дыхательные пути поток воздуха проходит с большой скоростью, и мелкие частицы выпасть из него не успевают. Лишь попав в нижние отделы бронхов, где поток замедляется и становится ламинарным, мелкие частицы получают достаточно времени на то, что бы осесть. Чем мельче частицы аэрозоля, тем дольше они остаются в потоке вдыхаемого воздуха и тем глубже проникают в дыхательные пути. Медленный глубокий вдох увеличивает массу аэрозоля, осаждающегося в дистальных отделах легких, а задержка дыхания в конце вдоха увеличивает массу аэрозоля, осевшего на стенках мелких бронхов и бронхиол.

Легкие человека состоят из 700 млн. альвеол, стенки которых пронизаны кровеносными сосудами: артериолами и капиллярами. Подсчитано, что если развернуть стенки альвеол, то они покроют поверхность в 90 м2. В связи с этим всасываемость лекарственных веществ происходит в них быстрее и полнее, чем через слизистую желудка, при внутримышечном или внутривенном введении. При таких способах приема лекарств они частично разрушаются ферментами печени, не преодолев ее защитный барьер. Поэтому доставку лекарств в легкие более логично и рационально производить ингаляционным методом, когда лекарства в виде аэрозолей попадают непосредственно в орган-мишень, т.е. в патологический очаг в легких и легочную ткань.

Характеристика небулайзеров

Современная стратегия лечения заболеваний органов дыхания связана с максимальным использованием ингаляционных форм лекарственных препаратов. В основе современного лечения таких заболеваний органов дыхания как бронхиальная астма (БА) и хронические обструктивные заболевания легких (ХОЗЛ) лежит применение препаратов в ингаляционной форме. Преимущества этого пути введения лекарственных средств очевидны, поскольку действующее вещество доставляется непосредственно в дыхательные пути, создавая местно высокие концентрации при применении более низких доз, что позволяет свести к минимуму системные побочные эффекты, отсутствуют реакции со стороны ЖКТ и элементы лекарственных взаимодействий. Успешность этого лечения зависит не только от правильности выбора базового и скоропомощного препаратов, но и от того, в каком доставочном устройстве находится лечебное средство, каково эффективное распределение препарата при использовании того или иного доставочного устройства. Большое значение имеет также комплаенс пациента, его приверженность лечению и то, как он обучен пользованию конкретным доставочным устройством. Поэтому важным компонентом успешности ведения больных БА и ХОЗЛ становится оптимизация доставочных устройств, облегчение пользования ними.

Отложение препарата в дыхательных путях (депозиция) — один из главных параметров, определяющих эффективность ингаляционной терапии. В зависимости от применения различных средств доставки лекарственных препаратов депозиция колеблется от 4 до 60 % отмеренной дозы. Основной фактор ее определяющий — размер частиц ингалируемого вещества.

Возможности небулайзеров резко расширили сферу применения ингаляционной терапии. Теперь она стала доступной для пациентов всех возрастов, так как не требует особых навыков со стороны больно-го. Основной целью ингаляционной терапии является достижение максимального местного терапевтического эффекта в дыхательных путях при незначительных проявлениях или отсутствии побочных эффектов. Диспергирование лекарственного препарата, происходящее при образовании аэрозоля, увеличивает общий объем лекарственной взвеси, поверхность ее кон-такта с пораженными участками тканей, что существенно повышает эффективность воздействия. Некоторые медикаменты плохо абсорбируются из желудочно-кишечного тракта или подвергаются значительно выраженному эффекту первого прохождения через печень. В таких случаях местное назначение, а в данном случае ингаляционный путь является единственно возможным. В настоящее время в зависимости от вида энергии, превращающей жидкость в аэрозоль, различают два основных типа небулайзеров:

  • струйные или компрессорные, пневматические — использующие струю газа (воздух или кислород) для генерирования аэрозоля;
  • ультразвуковые — основаны на образовании аэрозолей под влиянием ультразвуковых колебаний, генерируемых пьезоэлементом.

В настоящее время наибольшее распространение получили струйные (компрессорные) небулайзеры (из-за возможности применения более широкого спектра лекарственных средств). Небулизационная система представляет собой прибор, состоящий из небулайзерной камеры — емкости для жидкого лекарственного препарата (собственно небулайзера), загубника или маски, тонких пластиковых трубочек и источника "рабочего" газа — компрессора.

Небулайзерные камеры представляют собой устройство для преобразования жидких лекарственных веществ в мелкодисперсные аэрозоли под воздействием сжатого воздуха или сжатого кислорода. Небулайзеры продуцируют полидисперсный аэрозоль, в котором лекарство содержится в виде частиц от 1 до 5 мкм в диаметре. Небулайзер отличается от обычно-го ингалятора наличием отражательной заслонки (baffle), которая выборочно удаляет крупные частицы из общего потока. Принцип работы струйного небулайзера основан на эффекте Бернулли. Воздух из компрессора проходит через специальное отверстие небольшого размера (вентури), на выходе из которого, вследствие увеличения скорости потока воздуха, образуется отрицательное давление, под воздействием которого жидкость из резервуара камеры засасыва-ется через систему капилляров, где атомизируется (эффект Бернулли). При встрече жидкости и воздушного потока происходит образование аэрозоля с частицами размером 15—500 мкм ("первичный" аэрозоль). Эти частицы сталкиваются с заслонкой (плас-тинка, шарик и т.д.), образуя "вторичный" аэрозоль — ультрамелкие частицы 0,5-10 мкм (около 0,5 % от "первичного" аэрозоля), которые проходят в небулайзерную камеру и ингалируются, в то время как боль-шая часть от первичного аэрозоля (99,5 %) оседает на стенках камеры, возвращаясь для ренебулизации. Дизайн заслонки играет основную роль для техничес-ких характеристик аппарата. Существуют опреде-ленные технические характеристики компрессорных небулайзеров:

  • • аэрозольная мощность — масса частиц в аэро-зольной форме, генерируемых небулайзером в 1мин;
  • • дыхательные (респирабельные) частицы — частицы менее 5 мкм в диаметре;
  • • дыхательная (респирабельная) фракция — масса дыхательных частиц, выраженная в процентах от аэрозольной мощности;
  • • производительность дыхательных частиц — мас- са дыхательных частиц, произведенная в 1 мин (аэро зольная мощность Х на дыхательную фракцию);
  • • лекарственная производительность — масса лекарственного препарата, генерируемого небулай- зером в аэрозоль в 1 мин;
  • • диаметр частиц средней массы;
  • • аэродинамический диаметр частиц средней массы — диаметр сферы, единицы плотности, которая обладает такими же аэродинамическими параметра ми, как и частицы средней массы аэрозоля;
  • • остаточный объем — объем жидкости, остаю- щийся в резервуаре небулайзера после завершения небулизации. Часть препарата всегда остается в так называемом "мертвом" пространстве небулайзера, даже если камера почти полностью осушена. Оста точный объем зависит от конструкции небулайзера, и обычно составляет 0,5-1,5 мл;
  • • время небулизации — время от начала до окон- чания ингаляции. Так как к концу ингаляции раствор препарата в небулайзере концентрируется, раннее прекращение ингаляции может снизить величину дос- тавки препарата. Слишком длительное время ингаля- ции (более 10 мин) может снизить комплайнс больного к терапии. Разумно рекомендовать пациенту прово- дить ингаляцию в течение фиксированного времени, исходя из вида небулайзера, компрессора, объема наполнения и вида лекарственного препарата;
  • • поток рабочего газа — считается, что оптимальная скорость воздушного потока составляет 6-10 л/мин, и она заложена в расчеты конструкции большинства современных небулайзеров. Приведенная скорость потока приводит к линейному снижению размера частиц аэрозоля, а также к повышению вы- хода аэрозоля и снижению времени ингаляции. Небулайзер обладает известным сопротивлением потоку,

Поэтому, чтобы адекватно сравнивать компрессоры между собой, поток должен измеряться на выходе не- булайзера. Этот "динамический" поток и является ис- тинным параметром, определяющим размер частиц и время небулизации.

При проведении терапии необходимо знать полный объем небулайзерной камеры: при остаточном объеме менее 1 мл полный объем лекарственного препарата может быть 2,0-2,5 мл, а при остаточном объеме более 1 мл необходимо около 4 мл препарата вместе с растворителем.

Оптимальными техническими параметрами небулайзеров являются:

  • • дыхательная фракция — не менее 50 %;
  • • скорость воздушного потока — 6-1 0 л/мин;
  • • размер частиц — менее 5 мкм;
  • • время небулизации —- 5-1 0 мин.

Большинство используемых компрессорных небулайзеров подразделяются на:

  • • прямоточные (образование аэрозоля происходит постоянно как на вдохе, так и на выдохе); бывают двух видов:
  • 1) Обычный небулайзер, работающий в постоянном режиме. Его основной недостаток заключается в том, что генерация аэрозоля происходит в фазу вдоха и выдоха больного, поэтому значительная часть аэрозоля (55-70 %) теряется и поступает в атмосферу и к медицинскому персоналу. Лишь относительно небольшая (~7 %) часть поступает в легкие больного. Требуются относительно высокие потоки рабочего газа (более 6 л/мин).
  • 2) Небулайзер, генерирующий аэрозоль постоянно и управляемый вручную. Он характеризу-ется тем, что в фазу выдоха больной имеет возможность самостоятельно прекращать поступле-ние аэрозоля, уменьшая его потерю в атмосферу. Может быть использован у пациентов, отличающихся высокой дисциплиной.
    • • управляемые дыханием, активируемые вдохом, (небулайзеры Вентури). Работают в переменном режиме. Также продуцируют аэрозоли постоянно во время всего дыхательного цикла, но высвобождение аэрозоля усиливается во время вдоха за счет открытия специального клапана (вентиля), расположенного в верхней части камеры. В область продукции аэрозоля дополнительно поступает внешний воздух, что приводит к увеличению общего потока и таким образом к увеличению образования аэрозоля. Во время выдоха вентиль закрывается, и выдох больного проходит только в одном направлении, минуя область продукции аэрозоля, через клапан рядом с мундштуком, что приводит к снижению потока через камеру. Это значительно уменьшает потерю препарата (до 30 %), значительно повышает дозу вдыхаемого аэрозоля. Уменьшается загрязнение окружающей среды, время небулизации снижается. Небулайзеры этого типа не требуют мощного компрессора (достаточен поток 4~6 л/мин). К недостаткам относятся — зависимость от инспираторного потока пациента и медленная скорость продукции аэрозоля при использовании вязких растворов;
    • • синхронизированные с дыханием, дозиметрические. Эти небулайзеры управляются электроникой и подстраиваются к ритму дыхания больного. Они генерируют аэрозоль строго в фазу вдоха благодаря специальному клапану, работой которого управляет электронный датчик. Теоретически соотношение выхода аэрозоля во время вдоха и выдоха должно составлять 100:1, но на практике потери препарата могут иметь место. Его основные недостатки — большая продолжительность одной ингаляции и высокая стоимость прибора.

    В ультразвуковых небулайзерах для распыления используются высокочастотные ультразвуковые колебания, генерируемые с помощью пьезокристалла. Вибрация от кристалла передается на поверхность раствора, где формируются "стоячие" волны. На перекрестке этих волн происходит образование "мик-рофонтана", т.е. аэрозоля. Размер частиц обратно пропорционален частоте сигнала. Частицы аэрозоля сталкиваются с "заслонкой", более крупные возвра-щаются обратно в раствор, более мелкие ингалируются. Значение их респирабельной фракции превышает 90 %, а средний размер аэрозольных частиц составляет 2-3 мкм (т. е. в среднем этот показатель на 50% лучше, чем у компрессорных небулайзеров). Благодаря этому аэрозоли достигают мелких бронхов и бронхиол в более высокой концентрации, усиливая лечебный эффект. В ультразвуковых небулайзерах продукция аэрозоля идет быстрее, чем в струйных, и практически бесшумно. С их помощью можно распылять большие объемы жидкости (20-30 мл за 20-25 мин), что необходимо для проведения диагностических исследований, в частности для получения индуцированной мокроты. Остаточный объем не превышает 0,5 мл, что позволяет распылять лекарство с минимальными потерями. Однако, ряд препаратов, таких как антибиотики и средства, разжижающие мокроту, разрушаются в ультразвуковой среде и не могут при-меняться в данном типе ингаляторов. В применении ультразвуковых ингаляторов имеются, также, некоторые ограничения:

    • • не могут применяться для распыления суспензий лекарственных средств (например, будесонида, ифлютиказона, пропионата) и препаратов, имею-щих высокую вязкость (антибиотиков, муколитиков, диоксидина);
    • • при распылении гормонов и антибиотиков уменьшают их эффективность (по публикациям в медицинских изданиях, они разрушают крупно-молекулярные структуры);
    • • отсутствует поток аэрозоля и, соответственно, требуется совершить активный вдох препарата, что не всегда возможно (например, в момент приступа затрудненного дыхания);
    • • невозможность применения систем клапанов и устройств прерывания образования аэрозоля, что повышает бесполезный расход препарата.

    Ультразвуковые ингаляторы, как правило, имеют высокую стоимость и отличаются меньшей долговечностью при эксплуатации из-за износа пьезокристалла. Повышение температуры лекарственного раствора во время небулизации, больший остаточный объем являются также недостатками данного типа небулайзеров.

    Как правило, небулайзеры снабжены мундштуками и лицевыми масками для ингаляции. Лицевые маски рекомендуется использовать при оказании неотложной помощи тяжелым больным и при лечении маленьких детей. Во избежание прямого попадания

    ингаляционного раствора в глаза необходимо следить за плотным прилеганием маски к лицу. Мундштуки рекомендуется использовать при ингаляции М-холинолитиков и стероидов.

    Цель небулайзерной терапии состоит в доставке терапевтической дозы препарата в аэрозольной форме непосредственно в бронхи больного и получе-нии фармакодинамического ответа за короткий пе-риод времени (5— 1 0 минут).

    Небулайзерная терапия, создавая высокие концентрации лекарственного вещества в легких, не требует координации ингаляции с актом вдоха, что имеет существенное преимущество перед ДАИ. Эффективность ингаляций зависит от дозы аэрозоля и определяется рядом факторов:

    • • количеством продуцируемого аэрозоля;
    • • характеристикой частиц;
    • • соотношением вдоха и выдоха;
    • • анатомией и геометрией дыхательных путей. Основные требования к небулайзерной терапии

    следующие:

    • • оптимальный размер частиц менее 5 мкм, вдыхаемая фракция аэрозоля должна составлять не менее 50%;
    • • остаточный объем лекарственного вещества после ингаляции не более 50%;
    • • время ингаляции не более 1 5 минут;
    • • рекомендуемый поток 6-10 литров в минуту.

    Преимущества небулайзерной терапии следующие:

    • • отсутствие необходимости в координации дыхания с поступлением аэрозоля;
    • • возможность использования высоких доз препарата и получение фармакодинамического ответа за короткий промежуток времени;
    • • широкий маневр дозами и ритмом введения лекарственных препаратов;
    • • непрерывная подача лекарственного аэрозоля с мелкодисперсными частицами;
    • • быстрое и значительное улучшение состояния вследствие эффективного поступления в бронхи лекарственного вещества;
    • • фракция препарата, оседающего в полости рта и глотки, незначительна;
    • • не требует совершения форсированных дыхательных маневров;
    • • возможность включения в контур подачи кислорода и ИВЛ;
    • • возможность использования у детей, пожилых и ослабленных больных;
    • • по сравнению с внутривенным, внутримышечным путями введения лекарственных веществ, при небулайзерной терапии практически не отмечается побочных эффектов вследствие попадания лекарственных препаратов в системный кровоток;
    • • отсутствие фреона и других пропеллентов (растворителей или несущих газов), присутствующих в дозирующих аэрозольных ингаляторах и раздражающих дыхательные пути;
    • • комфортность для пациента: небулайзер позволяет добиться клинического эффекта, избегая при этом таких неприятных для больного процедур как внутривенные инъекции. Во многих случаях существует возможность избежать госпитализации.

    В клинической практике преимуществами небулайзерной терапии являются:

    • • максимально быстрое купирование приступов удушья и затрудненного дыхания;
    • • возможность использования при жизнеугрожающих симптомах;
    • • редкие и минимально выраженные побочные реакции со стороны сердечно-сосудистой системы;
    • • возможность применения на всех этапах оказания медицинской помощи (скорая помощь, поликлиника, стационар, домашняя помощь).

    Недостатками небулайзеров являются размеры, шумность, относительно высокая стоимость, длительное время ингаляции, ограниченное число препаратов, предназначенных для небулизации, необходимость ухода за прибором для исключения контаминации и необходимость источника электрической энергии.

    Абсолютными показаниями для применения небулайзерной терапии являются:

    • • лекарственное вещество, выпускаемое только в форме для небулизации, которое не может быть доставлено в дыхательные пути при помощи других ингаляторов (препараты сурфактанта, анестетики, муколитики и т.д.);
    • • необходимость доставки препарата в альвеолы (например, пентамидин при пневмоцистной пневмо-нии у больных СПИДом, препаратов сурфактанта при синдроме острого повреждения легких);
    • • значительная тяжесть пациента и/или его неспособность использовать другие ингаляторы (пожилые, дети).

    Предложены объективные критерии, требующие использования небулайзера (O'Donohue, and the National Association for Medical Direction of Respiratory Care (NAMDRC) Consensus Group, 1996):

    • • снижение инспираторной жизненной емкости легких менее 10,5 мл/кг (например, < 735 мл у больного массой 70 кг);
    • • инспираторный поток менее 30 л/мин;
    • • неспособность задержать дыхание более 4 сек;
    • • двигательные расстройства, нарушения сознания.

    Все остальные показания являются относительными (т.е. в данных ситуациях небулайзер можно заменить другими ингаляционными системами).

    Относительные показания для небулайзерной терапии следующие:

    • • недостаточная эффективность базисной терапии и необходимость введения более высоких доз препаратов, которые оказывают бронхолитический эффект;
    • • плановая терапия персистирующей БА средней степени тяжести и тяжелого течения ХОЗЛ средней и тяжелой степеней тяжести заболевания, когда контроль над заболеванием с помощью базисной терапии в стандартных дозах труднодостижим;
    • • невозможность координации вдоха и нажатия на баллончик дозированного аэрозольного ингалятора (ДАИ);
    • • в качестве первого выбора при лечении средней степени тяжести и тяжелого обострения БА, тяжелого затяжного приступа, астматического статуса;
    • • в качестве первого выбора в составе комплексной терапии обострения ХОЗЛ (средне-тяжелого и тяжелого течения);
    • • значение ОФВ, менее 35 % от должных величин у больных с тяжелой хронической бронхообструкцией;
    • • получение хорошего клинического эффекта и прироста ОФВ, на 12 % и ПОСвыд на 1 5 % через неделю во время пробного курса небулайзерной терапии в стационарных или амбулаторных условиях;
    • • возникновение признаков раздражения дыхательных путей при использовании обычных ДАИ или дозированных порошковых ингаляторов (ДПИ);
    • • необходимость в увлажнении дыхательных путей одновременно с введением лекарственного средства;
    • • предпочтение пациентов (многие больные вовремя обострения предпочитают использовать терапию и технику, отличную от той, которую они используют дома);
    • • практическое удобство (простой метод не требующий контроля врача).

    Области применения небулайзеров следующие:

    1. Бронхиальная астма, хроническое обструктивное заболевание легких — наиболее частые показания к использованию небулайзеров. Небулайзеры находят широкое применение при тяжелом обострении БА (симпатомиметики, анти-холинергические препараты, ингаляционные глюко-кортикостероиды), в базисной терапии тяжелой БА (ингаляционные глюкокортикостероиды). При ХОЗЛ небулайзеры используются вовремя обострения и при далекозашедших стадиях заболевания (бронхо-литики).

    2. Муковисцидоз. Кроме бронхолитиков и кортикостероидов, применяемых для лечения бронхиальной обструкции и бронхиальной гиперреактивности, проводится также небулайзерная терапия муколитиками и антибиотиками, антисептиками, активными в отношении P.aeruginosa (тобрамицин, декасан и др.).

    3. Заболевания верхних дыхательных путей: острые респираторные заболевания, острые и хронические риниты, фарингиты, тонзиллиты, трахеиты, ларингиты и другие заболевания голосового аппарата, состояния после хирургических вмешательств в гортани и верхних отделах трахеи (антибактериальные средства, декасан, анестетики и др.).

    4. Круп (адреналин, будесонид).

    5. Анестезия при бронхоскопии и др. процедурах (лидокаин)

    6. Заболевания нижних дыхательных путей: острый и хронический бронхит, пневмония (антибактериальные средства, декасан, мукоактивные препараты), профилактика послеоперационных пневмоний у больных, находящихся на постельном режиме (флуимуцил-антибиотик), пневмоцистная пневмония и ее профилактика у ВИЧ-инфицированных больных (пентамидин); микотическая пневмония (амфотерицин В).

    7. Вирусный бронхиолит у детей (рибавирин).

    8. Бронхолегочная дисплазия у детей (кортико-стероиды),

    9. Респираторный дистресс-синдром у взрослых и детей (препараты сурфактанта).

    10. Легочная гипертензия первичная и у больных с дыхательной недостаточностью (простациклин).

    11. Нагноительные заболевания легких: бронхоэктазы, абсцессы и др. (антибактериальные средства — антисинегнойные антибиотики при хронической колонизации P.aeruginosa и др.; антисептики (декасан), мукоактивные препараты).

    12. Состояния после трахеостомии, трансплан-тации легких.

    13. Послеоперационная дыхательная недостаточность у больных, находящихся на ИВЛ.

    14. Туберкулез легких и бронхов.

    При паллиативной терапии ингаляционная небулайзерная терапия применяется для уменьшения рефрактерного кашля (лидокаин), инкурабельной одышки (морфин, фентанил), задержки бронхиального секрета (физиологический солевой раствор), бронхиальной обструкции (бронхолитики).

    Имеются данные об использовании небулайзеров у больных с идиопатическим фиброзирующим альвеолитом (глутатион, рибавирин), с экзогенным аллергическим альвеолитом (глюкокортикостероиды), посттрансплантационным облитерирующим бронхиолитом (циклоспорин). Перспективными направления-ми использования небулайзеров являются такие области медицины, как генная терапия, введение пептидов, некоторых вакцин (например, противокоревой), терапия после трансплантации комплекса сердце — легкие (стероиды, противовирусные препараты), эндокринология (введение инсулина и гормона роста).

    При малом количестве трудноотделяемой мокроты и для получения секрета в целях диагностики может проводиться ингаляция через небулайзер 3% или 4% раствора хлорида натрия (метод получения индуцированной мокроты).

    К противопоказаниям небулайзерной аэрозоль-терапии относятся:

    • • легочные кровотечения и рецидивирующее кровохарканье;
    • • травматический спонтанный пневмоторакс на фоне эмфиземы легких;
    • • сердечная аритмия и тяжелая сердечная недостаточность;
    • • индивидуальная непереносимость ингалируе-мого препарата.

    Долгое время к противопоказаниям относили и активный туберкулез легких. Однако к настоящему времени накоплен значительный опыт эффективного лечения туберкулеза легких и бронхов аэрозолями противотуберкулезных препаратов.

    Препараты, применяющиеся для ингаляционной терапии с помощью небулайзеров

    Препараты для небулайзерной терапии применяют в специальных контейнерах, небулах, а также растворах, выпускаемых в стеклянных флаконах. Это дает возможность легко, правильно и точно дозировать лекарственное средство. В настоящее время в Украине зарегистрированы следующие лекарственные препараты для небулизации (см. табл.).

    Однако есть некоторые лекарственные вещества, которые не рекомендуются для применения с помощью небулайзеров. Это:

    • все растворы, содержащие масла (за исключением применения при терапии ЛОР-патологии с использованием назальных канюль);
    • растворы, содержащие взвешенные частицы, в т. ч. отвары и настои трав;
    • ингаляция системными глюкокортикостероидами (гидрокортизон, дексазон, преднизолон) через небулайзер технически возможна, но при этом достигается системное, а не местное действие препаратов. Поэтому небулайзерная терапия системными глюкокортикостероидами не имеет преимуществ и не рекомендуется.

    Количество раствора, ингалируемого через не-булайзер и достигающего дыхательных путей, зависит от типа небулайзера, и хотя это количество должно составлять 30 %, нередко эта доза ограничивается 10 % от номинального или даже меньше. Неиспользуемая часть ингалируемого раствора остается в небу-лайзере (остаточный объем) или оседает при ингаляции на мундштуке или трубках прибора. Количество ингалируемого раствора, которое достигает бронхиального дерева и альвеол, зависит от размера ингалируемых частиц. Таким образом, выбор типа небулайзера основывается на необходимости доставки лекарственного вещества в тот или иной отдел респираторного тракта или вязкости ингалируемого раствора (например, растворы антибиотиков чаще обладают большей вязкостью). Некоторые струйные небулайзеры способны повышать выход ингалируемого лекарственного вещества и тем самым повышать эффективность лечения. Пациенты должны быть информированы, что дозы бронходилататоров, ингалируемых через небулайзер, обычно достаточно велики и значительно превышают те, которые имеют место при использовании дозированных ингаляторов. Британское торакальное Общество рекомендует использовать бронходилататоры через небулайзер у пациентов с тяжелыми обострениями бронхиальной астмы, а также у больных с хронической персистирующей астмой, ХОЗЛ при наличии соответствующих показаний:

    Таблица. Препараты, зарегистрированные в Украине, для применения в небулайзерной терапии

    Фармакологическое название, фирменное название, фирма-производитель

    Форма выпуска

    Селективные агонисты 2-адренорецепторов

    Сальбутамол (Вентолин, ГлаксоСмитКляйн)

    небулы 2,5 мг/2,5 мл

    Ингаляционные кортикостероиды

    Флютиказон (Фликсотид, ГлаксоСмитКляйн)

    небулы 1 мг/мл 2,5 мл

    Муколитические средства

    N-ацетилцистеин (Флуимуцил, Замбон Груп)

    10% амп. ЗООмг/3 мл

    Амброксола гидрохлорид (Амбробене, Ратиофарм)

    р-р для инг, фл. Ю0 мл

    Амброксола гидрохлорид (Лазолван, Берингенр Ингельхайм)

    амп, по 2 мл (1 5 мг)

    Антибактериальные средства

    Тиамфеникола глицинат ацетилцистеинат (Флуимуцил-Антибиотик ИТ, Замбон Груп)

    лиофил. пор. д/ин 250/500 мг во фл.

    Амикацин (Лорикацин, Ексир Фармасьютикал Ко)

    амп. 50/250 мг/ мл 2 мл

    Изониазид |Изониазид-Дарница, ФФ Дарница)

    амп. по 5 мл

    Линкомицина гидрохлорид (Линкоцин, Фармация Н.В./С.А.)

    фл, 300 мг/2 мл

    Антисептики

    Декасан

    фл. 100, 200, 400 мл

    Диоксидин

    амп. 0,5 % по 10 мл

    Фурациллин

    фл. 200, 400 мл

    Протеолитические ферменты

    Трипсин кристаллический

    амп. 0,005 г, 0,01 г

    Химотрипсин кристаллический

    амп. 0,005 г, 0,01 г

    Рибонуклеаза

    амп., фл. 1 0 г

    Дезоксирибонуклеаза

    амп., фл. 1 0 г

    Иммуномодуляторы

    Интерферон человека

    1000 ME амп. 0,5 мл-2 мл

    Лаферон

    амп. по 100000 ME

    Мембранопротекторы антиоксиданты, антигипоксические средства

    Липин

    фл. 500 мг

    Ксантины

    Эуфиллин р-р 2 4 %

    амп. 2,4 % по 10 мл

    Регидрататоры слизистой оболочки органов дыхания

    Физиологический раствор (0,9 % р-р натрия хлорида)

    фл. 200. 400 мл

    Минеральные щелочные воды "Лужанская", "Поляна Квасова&quo